Se os checklists são úteis para médicos e pilotos de avião, por que não o seriam para operação de TI?
Dr. Atul Gawande escreveu um livro sobre o tema onde ele conta várias histórias sobre o uso de checklists. A argumentação para o uso de checklists é que qualquer ser humano falha, mesmo os mais especialistas.
The Checklist Manifesto
No livro ele conta a história do Dr. Peter Pronovost, um especialista em cuidados intensivos do hospital Johns Hopkins em Baltimore. Pacientes de UTIs em sua maioria tem um acesso à sua corrente sangüínea por onde são ministrados os remédios. Esse acesso é chamado de cateter venoso central. Em 2001, 1 em cada 9 cateteres venosos da UTI do hospital Johns Hopkins acabava infectado, prolongando a permanência do paciente na UTI, piorando seu quadro e, às vezes, levando-o à morte.
Cateter venoso central
Dr. Pronovost resolveu pegar emprestado uma rotina usada por pilotos de avião para garantir que tudo está ok para a decolagem, os checklists. Ao ser instalado um cateter venoso, há 5 pontos que devem ser observados:
Esses passos são muito simples e parecia ser desnecessário fazer um checklist, mas o Dr. Pronovost resolveu fazer uma experiência. Ele deu o checklist para as enfermeiras da UTI e pediu que elas ticassem cada item feito pelo médico e chamassem a atenção do médico que esquecia de fazer algum dos itens.
Os resultados foram surpreendentes: depois de um ano o índice de infecções em cateteres venosos centrais caiu de 11% para 0%. Dr. Pronovost fez as contas, dois anos depois a prática do checklist havia evitado 43 infecções, 8 mortes e economizado dois milhões de dólares.
Segundo o Dr. Gawande:
Nós admitimos que erros e descuidos acontecem – até mesmo alguns devastadores. Contudo, nós acreditamos que nosso trabalho é muito complexo para ser reduzido a um checklist.
Fica aí a dica do Dr. Pronovost e Dr. Gawande: será que não podemos usar checklist para as operações de TI?
Dr. Pronovost
Dr. Gawande
Todo ambiente de operação de TI é sujeito a mudança: aplicação de um patch, mudança de parâmetros de configuração, instalação de novos softwares, etc. Essas mudanças podem ser controladas pelo processo de gestão de mudanças. E o checklist é o parceiro ideal para um processo de mudança eficaz.
I just finished reading a very interesting book named “The Three Ways of Getting Things Done“:
by Gerard Fairtlough.
It is about hierarchy, heterarchy and responsible autonomy in organizations.
Gerard main thesis is that the human being is addicted to hierarchy and, because of this addiction, we are unable to consider other options for getting things done. He says that people organize themselves into groups (organizations) in order to get things done and since we are addicted to hierarchy, we believe this is the only way to get things done.
The first paragraph of the book:
The book explains not only why we are addicted to hierarchy, but also that there are other option to hierarchy besides chaos. He introduces two concepts:
Hierarchy, heterarchy and responsible autonomy form the Thriarchy. Gerard says we should use a mix of the three forms of getting things done, instead of sticking to only one:
There are three ways of getting things done in organizations and the combination of the three is called triarchy, which means triple rule. The Three Ways of Getting Things Done: Hierarchy, Heterarchy and Responsible Autonomy in Organizations.When I was young I thought hierarchy was the only way to run organizations. Although in those days I’d barely heard of the great sociologist Max Weber, I unknowingly shared his belief that an organization couldn’t exist without a hierarchical chain of authority. Now, after over fifty years working in organizations of many different kinds, I’ve come to realise there are two other, equally important, ways of getting things done and that it’s vital for us to understand these other ways. We also need to understand why hierarchy always seems to trump the others.
Today almost all the organizations use hierarchy almost all of the time. According to Gerard:
There is good evidence to suggest that, in the 21st century, organizations are significantly changing the way they get things done. The result, triarchy theory suggests, will be a gradual move away from hierarchy in organizations.
Thiarchy has strong links to sociocracy, Peer-to-Peer theory, complexity theory and Spiral Dynamics.
It is a must read book on the participative management subject.
For those willing to read its first 2 chapter, you can use Google Books:
Acabo de ler o “The Logic of Failure“, de Dietrich Dorner, professor de psicologia da Universidade Otto-Friedrich, na Alemanha.
A escrita tem um pouco de sotaque, dá pra perceber que é um alemão escrevendo em inglês, mas o livro é interessante. O subtítulo “recognizing and avoiding error in complex situations” explica do que se trata o livro, mas parece que o autor concentrou maior foco em “recognizing” e menos em “avoiding”. Uma boa avaliação desse livro, com a qual eu tendo a concordar, pode ser vista em:
http://www-users.cs.york.ac.uk/~susan/bib/nf/d/dtrchdrn.htm
This is the first half of a potentially excellent book. Dörner uses computer simulations (more or less sophisticated versions of Sim City) to test under laboratory conditions how real people solve complex problems. These are problems where the variables to be controlled are linked in a non-linear manner, and where new problems can arise as a result of solving the old problems. Real world problems, that is. And most people are pretty useless at it, too, with their well-meaning interventions soon driving the (simulated) populations into disastrous famines or recessions. … All these results appear to be based on detailed experiments and observations. But then Dörner presents a (to my mind) rather oversimplified and overgeneralised model of problem solving, and claims that people should follow this when tackling complex problems. What appears to be missing at this point is a similar set of experiments to validate this model. Where is the comparison of the performance of a control population, and people who use the model?
Sobre previsões de leigos e especialistas, ele comenta um caso interessante, dái o título desse post. Ele fala sobre como leigos e especialistas fazem previsões sobre alguma coisa (bolsa de valores, crescimento da economia, crescimento da população, inflação, etc.). Normalmente essas previsões são feitas tendo um conjunto de dados reais e extrapolando os dados para o futuro. Basicamente a diferença entre leigos e especialistas é que os especialistas conhecem mais curvas para usar na extrapolação. Por outro lado, leigos e especialistas são iguais no seu lado humano. Nesse ponto ele apresenta um cenário muito ilustrativo dessa questão humana. Imagine um especialista com a imcubência de fazer a previsão de crescimento da frota de carros de uma cidade. Agora imagine que esse especialista leva todos os dias 10 minutos para achar uma vaga para estacionar o carro quando vai trabalhar. Numa situação como essa é muito provável que esse especialista “puxe” sua previsão para baixo.
Outro dia me deparei com um post no blog da 37signals sobre sistemas complexos que trazia uma citação de John Gall: A complex system that works is invariably found to have evolved from a simple system that worked. A complex system designed from scratch never works and cannot be patched up to make it work. You have to start over, beginning with a working simple system.
A complex system that works is invariably found to have evolved from a simple system that worked. A complex system designed from scratch never works and cannot be patched up to make it work. You have to start over, beginning with a working simple system.
Fuçando um pouco descobri que esse John Gall, um pediatra, escreveu em 1978 um livro chamado “Systemantics, How Systems Really Work and Especially How They Fail” com um conjunto de leis que regem quaisquer tipos de sistemas, que podem ser desde de programas de computador até o corpo humano, o universo, uma cidade, uma empresa, etc.
O livro é uma espécie de paródia ou crítica à teoria de sistemas que foi criada por Ludwig von Bertalanffy, um biólogo austríaco, no início do século passado.
Systemantics teve uma segunda edição, “Systemantics: The Underground Text of Systems Lore”:
E na terceira edição foi rebatizado como “The Systems Bible: The Beginner’s Guide to Systems Large and Small”:
Apesar de ser uma paródia, no estilo das Leis de Murphy, ou mesmo por ser uma paródia, as leis de Systemantics fazem refletir, principalmente quando as lemos pensando em desenvolvimento de sistemas e produtos de internet.
Além da citação do início desse post, gosto particularmente das leis abaixo, que refletem muito a forma de pensar das metologias ágeis: The Functional Indeterminacy Theorem (F.I.T.): In complex systems, malfunction and even total non-function may not be detectable for long periods, if ever. The mode of failure of a complex system cannot ordinarily be predicted from its structure. The larger the system, the greater the probability of unexpected failure. Colossal systems foster colossal errors. Choose your systems with care.
As 5 primeiras leis são bem interessantes também: The Primal Scenario or Basic Datum of Experience: Systems in general work poorly or not at all. (Complicated systems seldom exceed five percent efficiency.) The Fundamental Theorem: New systems generate new problems. The Law of Conservation of Anergy [sic]: The total amount of anergy in the universe is constant. (“Anergy” = ‘human energy’) Laws of Growth: Systems tend to grow, and as they grow, they encroach. The Generalized Uncertainty Principle: Systems display antics. (Complicated systems produce unexpected outcomes. The total behavior of large systems cannot be predicted.)
Uma lista mais completa das leis pode ser encontrada em:
http://en.wikipedia.org/wiki/Systemantics
E nos links abaixo há a lista de leis com alguns comentários:
http://www.laetusinpraesens.org/docs/systfail.phphttp://www.draftymanor.com/bart/systems1.htmhttp://www.ece.osu.edu/~fasiha/systemantics
Fecho esse post com uma lei específica sobre evolução que é bem apropriada aos sistemas desenvolvidos usando metodologias ágeis: As evolution is the only system known to produce intelligent behaviour, it is to be preferred.
As evolution is the only system known to produce intelligent behaviour, it is to be preferred.
Esse post é só para fazer um link para um texto muito interessante do Akita sobre vários temas que ele e eu temos conversado ultimamente sobre gestão de desenvolvimento de produtos de tecnologia:
Off-Topic: O Manifesto Ágil, ou Como se Tornar o Google
Akita recentemente me deu algumas dicas muito legais de livros:
- Linked: How Everything Is Connected to Everything Else and What It Means- The Black Swan: The Impact of the Highly Improbable- The Misbehavior of Markets: A Fractal View of Risk, Ruin & Reward
As dicas todas vem do post Off-Topic: Matando a Média do blog do Akita.
Tem a ver com temas como caos, complexidade e emergêngia de comportamento organizado em sistemas complexos, temas esses que têm aplicação em áreas tão diversas como mercado econômico, origem da vida, administração de empresas, organização celular, sociedades, entre outras. É muito fascinamente. Há até relação entre a teaoria de sistemas complexos adaptativos e as metodologias ágeis. Outro texto sobre essa relação não está mais disponível no endereço original, mas sobrou uma cópia no cache do Google.
Mas enfim, esse post era para falar sobre audiobooks, então vamos lá. Com tantas coisas interessantes pra ler, o difícil lé achar tempo. Foi quando Akita me deu a dica de usar audiobooks. Estou ouvindo o livro Linked e realmente é ótimo. Dá para aproveitar momentos em que não se consegue ler por limitações físicas, por exemplo, quando se está no tr^nsito, ou quando se está comendo sozinho. Esses são excelente momentos para o audiobook, e de quebra, damos oportunidade para nosso ouvido praticar ouvir inglês.
Fica a dica para aqueles que querem ler mais do que conseguem!
